Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Suwałkach

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 września 2024r.

Sąd Okręgowy w Suwałkach III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	sędzia Cezary Olszewski
Protokolant:	Marta Majewska-Wronowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 września 2024r. w Suwałkach

sprawy C. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B.

o świadczenie uzupełniające

w związku z odwołaniem C. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B.

z dnia 28 marca 2023 r. znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje C. S. prawo do świadczenia uzupełniającego na okres od dnia 16 marca 2024r. do dnia 16 marca 2025r.

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 marca 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B., odmówił C. S. przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, albowiem orzeczeniem z dnia 21 marca 2023 roku Komisja Lekarska ZUS uznała, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

W lapidarnym odwołaniu od tej decyzji C. S. wskazała, że jest ona krzywdząca z uwagi na stan zdrowia, który czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, podtrzymując argumentację zaprezentowaną w treści zaskarżonej decyzji.

Sąd Okręgowy ustalił, co następuje:

C. S. (urodzona (...)) od (...) roku ma przyznana emeryturę. Od 1 maja 2019 roku ma przyznany dodatek pielęgnacyjny.

(okoliczności bezsporne).

W dniu 18 października 2019 roku C. S. po raz pierwszy wystąpiła z wnioskiem o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik nie stwierdził u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji i decyzją z dnia 10 czerwca 2020 roku odmówiono jej prawa do tego świadczenia.

W dniu 27 stycznia 2023 roku odwołująca ponownie wystąpiła z wnioskiem o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik na podstawie analizy przedstawionej dokumentacji medycznej nie stwierdził u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie z dnia 10 lutego 2023 roku). W wyniku sprzeciwu C. S. komisja lekarska przed wydaniem orzeczenia zbadała odwołującą oraz przeanalizowała zgromadzoną w sprawie dokumentację medyczną. Ostatecznie orzeczeniem z dnia 21 marca 2023 roku nie stwierdziła u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Orzeczeniem z dnia 16 listopada 2023 roku (...) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w S. zaliczył odwołującą do znacznego stopnia niepełnosprawności z powodu chorób układu oddechowego i krążenia (07-S), na stałe. Ustalony stopień niepełnosprawności istnieje od 11 września 2019 roku, natomiast niepełnosprawność od (...) roku życia. Z racji na stwierdzoną niepełnosprawność odwołująca wymaga m.in. stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji (k.60-60v).

W celu ustalenia, czy odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych z zakresu schorzeń, na które cierpi skarżąca.

Pierwszą opinię sporządził zespół biegłych lekarzy sądowych z zakresu kardiologii – J. H., chorób wewnętrznych i diabetologii – dr n. med. E. P., medycyny pracy – D. S. oraz chorób płuc i alergologii – L. C., którzy w dniu 17 czerwca 2023 roku przeprowadzili badanie odwołującej, a następnie przeanalizowali zgromadzoną w sprawie dokumentację medyczną. Na tej podstawie rozpoznali u niej: przewlekłą niewydolność zastoinową serca 111/11 wg NYHA, nadciśnienie tętnicze, utrwalone migotanie przedsionków, stan po zamknięciu ASO II w 2017r., chorobę zwyrodnieniowo - dyskopatyczną kręgosłupa odcinka szyjnego i lędźwiowo -krzyżowego, zespół bólowy kręgosłupa odcinka szyjnego i L/S bez cech obwodowego uszkodzenia układu nerwowego, cukrzycę typu 2, stan po zapaleniu płuc z niewydolnością sercowo - oddechową, żylaki podudzi, przebyte zapalenie żył nogi prawej, hiperlipemię, niedosłuch obustronny i nietrzymanie moczu. Zaopiniowali, iż rozpoznane schorzenia, ich przebieg oraz stopień zaawansowania powodują u odwołującej niezdolności do samodzielnej egzystencji od daty złożenia wniosku zaświadczenia o stanie zdrowia z dnia 25 stycznia 2023 wystawionego przez lekarza POZ na stałe. Opiniujący wskazali, iż podstawowe czynności życiowe odwołująca w większości wykonuje niesamodzielnie. Od kilku lat ma niewydolność serca z objawami duszności spoczynkowej, obrzękami podudzi, utrwalonego migotania przedsionków, stale przyjmuje leki p/krzepliwe. Choroby te nasilają niewydolność krążenia. Stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa wymagające leczenia farmakologicznego oraz rehabilitacji i znacznie ograniczają swobodne poruszanie się. Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych z ograniczeniem ruchomości w tych stawach również ograniczają swobodne poruszanie się i samoobsługę. Powinna zostać poddana rehabilitacji. W trakcie przeprowadzonego badania biegli ustalili, iż odwołująca samodzielnie porusza się po mieszkaniu, ale samodzielnie nie wychodzi z domu. Rozpoznane schorzenia powodują u niej niezdolności do samoobsługi. Niektóre podstawowe czynności życiowe może wykonywać samodzielnie, ale do większości podstawowych czynności, wymaga opieki osób drugich. Ponieważ zmiany chorobowe są utrwalone niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter trwały (opinia k. 21-28).

Zastrzeżenia do opinii zgłosił organ rentowy domagając się dopuszczenia dowodu z opinii uzupełniającej biegłych, gdyż zmodyfikowanej skali B. odwołująca uzyskała 90 punktów (na 100 pkt możliwych). Tymczasem biegli sądowi nie zastosowali przy ocenie jej funkcjonowania żadnej z tzw. skal Aktywności Życia Codziennego (ADL).

Przewodniczący zespołu biegłych lekarzy sądowych opiniujących na potrzeby III Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Sądu Okręgowego w Suwałkach - dr Z. H. - poinformował, iż z uwagi na zarzuty organu rentowego konieczne będzie ponowne zbadanie odwołującej przez biegłych, a także dopuszczenie dowodu z pinii biegłego z zakresu neruologii. wyznaczenie terminu ponownego zbadania odwołującej przez nowy zespół biegłych sądowych, w tym biegłego z zakresu neurologii oraz z zakresu chorób wewnętrznych. Ponowne zbadanie odwołującej pozwoli na pełniejszą ocenę zakresu jej funkcjonowania, łącznie ze skalą Aktywności Życia Codziennego (k. 56).

Sąd dopuścił dowód z opinii uzupełniającej biegłych dotychczas opiniujących, zobowiązując ich do ponownego zbadania odwołującej, oraz z opinii biegłego z zakresu neurologii.

Biegły z zakresu neurologii R. Z. po wcześniejszym zbadaniu odwołującej oraz przeanalizowaniu zgromadzonej w spawie dokumentacji medycznej, rozpoznał u niej: chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa oraz stawów obwodowych, przewlekły zespół bólowy w zakresie kręgosłupa i stawów, żylaki kończyny dolnej prawej, upośledzenie słuchu znacznego stopnia oraz miażdżycę uogólnioną. Zaopiniował, iż pod względem neurologicznym nie występują u odwołującej podstawy do uznania jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji. W trakcie badania biegły stwierdził u skarżącej ograniczenia zakresów ruchomości biernej w stawach, ograniczenie zgięcia ku przodowi kręgosłupa, ze zgłaszaną bolesnością w maksymalnych zakresach tych ruchów. Nie stwierdził cech uszkodzenia OUN ani objawów rozciągowych zespołu bólowego. Kończyny dolne są sprawne ruchowo, a jej ruchy są spowolniałe, korzysta z laski. Biegły nie stwierdził podstaw do uznania odwołującej za niezdolną do samodzielnej egzystencji pod względem stanu układu nerwowego i narządu ruchu (opinia k.77-79).

Natomiast w kwestii opinii uzupełniającej, w związku zastrzeżeniami organu rentowego, biegła lekarz sądowa z zakresu kardiologii – J. H., w trakcie ponownego badania odwołującej w dniu 16 marca 2024 roku oceniła jej stan zdrowia również w oparciu o skalę B. Rozpoznane schorzenia nie uległy zmianie w stosunku do tych wskazanych w opinii głównej. Opiniująca wypełniła kartę oceny stanu zdrowia pacjenta według zmodyfikowanej skali B. i łączna liczba punktów wyniosła 65. Biegła zaopiniowała, iż schorzenia te czynią odwołującą niezdolną do samodzielnej egzystencji od 16 marca 2024 roku (data badania) na okres roku. Biegła wskazała na nasilenie u skarżącej objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej, pomimo złożonego wielolekowego leczenia. Leki stosowane w chorobie obturacyjnej płuc wpływają niekorzystnie na niewydolność serca oraz pogarszają kontrolę cukrzycy. Opiniująca wskazała, iż początek niezdolności do samodzielnej egzystencji należy ustalić od dnia 16 marca 2024 roku, gdyż badanie przez biegłych przeprowadzone w dniu 17 czerwca 2023 roku nie zostało opisane w opinii precyzyjnie i szczegółowo stąd zastrzeżenia ZUS -u , które okazały się zasadne (opinia k. 71-74).

Organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do opinii biegłej z zakresu kardiologii, domagając się dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii uzupełniającej. Podniósł, iż biegła sądowa wypełniając skalę B. (65 punktów) obniżyła punktację tak, by odwołująca uzyskała korzystną ilość punktów. Natomiast osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest osoba, która uzyskała 60 pkt lub mniej.

Opinię uzupełniającą wydali biegli lekarze sądowi z zakresu medycyny pracy – D. S. oraz chorób wewnętrznych i diabetologii – dr n. med. E. P., którzy po przeanalizowaniu akt sprawy potwierdzili występowanie u odwołującej niezdolności do samodzielnej egzystencji zgodnie z opinią kardiologa na rok od 16 marca 2024 roku (k. 93-97).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się zasadne.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 256 z późn. zm.), świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są,

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 w.w. ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej "osobami uprawnionymi".

Art. 2 ust. 2 w.w. ustawy stanowi zaś, że świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2023r. poz. 1251, 1429 i 1672 oraz z 2024 r. poz. 834 i 858), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2024 r. poz. 266, 834 i 859), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz.U. z 2024 r. poz. 953), świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz.U. z 2024 r. poz. 233), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz.U. z 2024 r. poz. 1207), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz.U. z 2023 r. poz. 1772, 1693 i 2760 oraz z 2024 r. poz. 859), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku oraz w 2024 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz.U. z 2023 r. poz. 1704, 1785 i 2760 oraz z 2024 r. poz. 859), świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (Dz.U. poz. 1073 oraz z 2024 r. poz. 1246), świadczenia wspierającego, o którym mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (Dz.U. poz. 1429 i 2760), bonu energetycznego, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz.U. poz. 859), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

W przedmiotowej sprawie jedyną sporną okolicznością był stan zdrowia odwołującej, i w szczególności, czy stan zdrowia wnioskodawczyni czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji. Pojęcie „niezdolności do samodzielnej egzystencji” ma szeroki zakres przedmiotowy i oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W ramach zakresu tego pojęcia należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyroki Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 21 kwietnia 2021 roku, sygn. III AUa 15/21 i z dnia 15 listopada 2021 roku, sygn. III AUa 977/21).

Dokonanie ustaleń w spornym zakresie wymagało wiadomości specjalnych w rozumieniu art. 278 § 1 k.p.c., co oznaczało konieczność dopuszczenia dowodu z opinii biegłych dysponujących specjalistyczną wiedzą odpowiednią dla dokonania oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni.

W tym celu Sąd dopuścił dowód z zespołu biegłych lekarzy sądowych z zakresu kardiologii, medycyny pracy i diabetologii oraz chorób wewnętrznych. Zespół biegłych ostatecznie zaopiniował, iż rozpoznane u odwołującej schorzenia powodują u niej niezdolność do samodzielnej egzystencji od 16 marca 2024 roku na okres roku. Data powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji uległa zmianie, gdyż biegli pierwotnie wskazywali na dzień 25 stycznia 2023 roku, opierając się na zaświadczeniu lekarza rodzinnego, natomiast w wyniku zastrzeżeń organu rentowego i po ponownym zbadaniu skarżącej ustalili, że niezdolność ta istnieje od 16 marca 2024 roku i ma charakter okresowy (rok), a nie jak wcześniej opiniowali jest trwała. Biegli niezmiennie podtrzymywali, iż stan zdrowia odwołującej w zakresie schorzeń będących w ich gestii i kompetencji czynią ją niezdolną do pracy, natomiast zmianie uległ jedynie okres trwania tej niezdolności.

W tym miejscu należy wskazać, iż w sprawie Sąd zasięgnął również opinii biegłego z zakresu neurologii, który nie stwierdził u skarżącej niezdolności do samodzielnej egzystencji pod względem neurologicznym. Stanowisko biegłego nie miało wpływu na ostateczną decyzję Sądu, gdyż stan zdrowia skarżącej w zakresie niezdolności do samodzielnej egzystencji określał przebieg schorzeń kardiologicznych.

Z tego względu Sąd uznał opinię główną, jak i opinie uzupełniające biegłych lekarzy sądowych z zakresu kardiologii, medycyny pracy, pulmonologii oraz diabetologii i chorób wewnętrznych za miarodajne przy merytorycznym rozstrzyganiu w sprawie. Wnioski opinii są kategoryczne i jednoznacznie wyjaśniają przyczyny istnienia okresowej niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawczyni.

W tej sytuacji Sąd nie podzielił zastrzeżeń organu rentowego do uwzględnionych opinii. Organ rentowy nie wskazał na żadne wewnętrzne sprzeczności, nieścisłości opinii, nie wykazał braku logiki lub zgodności z zasadami doświadczenia życiowego. Przedstawił jedynie swoje własne wnioski wynikające z opisu badania przedmiotowego oraz ze wskazywanej przez siebie dokumentacji. Natomiast to właśnie biegli lekarze powoływani są w celu przeprowadzenia i zinterpretowania przeprowadzonych przez siebie badań, dysponując wiedzą fachową w tym zakresie. To biegli analizują i oceniają dokumentację, uznając samodzielnie, która dokumentacja jest istotna dla oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni i co z tej dokumentacji wynika. Zarzuty do opinii nie mogą koncentrować się na samodzielnej, subiektywnej ocenie tych kwestii dokonanej przez stronę. Zastrzeżenia organu rentowego opierały się głównie na polemice z ustaleniami biegłych sądowych i odwoływały się do odmiennej oceny dokonanej przez komisję lekarską ZUS. Organ rentowy wybiórczo koncentrował swoją uwagę na skali B., zarzucając wręcz biegłej z zakresu kardiologii, iż celowo zaniżała niektóre wskaźniki, aby ostatecznie ustalić ją na poziomie 65 punktów. To jedynie potwierdzało polemiczny charakter kolejnych zastrzeżeń ze strony organu rentowego. Zdaniem Sądu skala B. nie jest wystarczająca do kompleksowej i wszechstronnej oceny stanu zdrowia osoby cierpiącej na schorzenia kardiologiczne w tak szerokim spektrum różnych powikłań, jak w przypadku odwołującej. Skala B. nie określa bowiem zdolności osoby niepełnosprawnej do samodzielnego funkcjonowania, ponieważ koncentruje się wyłącznie na czynnościach samoobsługowych.

Wnioski dowodowe zawarte w piśmie z dnia 20 sierpnia 2024 roku z zastrzeżeniami do opinii biegłych lekarzy sądowych (k. 107-107v) należało zatem oddalić jako zmierzające wyłącznie do przedłużenia postępowania. Opinia biegłych okazała się prawidłowa i wystarczająca dla sądu w celu wydania rozstrzygnięcia.

Jednocześnie Sąd Okręgowy wskazuje, iż zgodnie z art. 6 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie.

Wobec powyższego, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., orzeczono jak w sentencji.

mt