Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Suwałkach

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 marca 2025r.

Sąd Okręgowy w Suwałkach III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:

sędzia Cezary Olszewski

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 3 marca 2025r. w Suwałkach

sprawy L. S. (1)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o dodatek pielęgnacyjny i o świadczenie uzupełniające

w związku z odwołaniem L. S. (1)

od dwu decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

z dnia 25 września 2024 r. znak (...)

zmienia zaskarżone decyzje i przyznaje L. S. (1) prawo do dodatku pielęgnacyjnego i do świadczenia uzupełniającego od 1 września 2024r. do 11 stycznia 2026r.

UZASADNIENIE

Decyzją z 25 września 2024 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O., powołując się na przepisy ustawy z dnia 31.07.2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t. j. Dz.U. z 2020r. poz. 1936 ze zm.), odmówił L. S. (1) prawa do świadczenia uzupełniającego, z uwagi na brak stwierdzonej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. decyzją z 25 września 2024 r. odmówił też L. S. (1) prawa do dodatku pielęgnacyjnego, z uwagi na brak stwierdzonej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W odwołaniu od tych decyzji L. S. (1) domagała się ich zmiany i przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego i dodatku pielęgnacyjnego. Wskazała na stan zdrowia, który czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie. Podtrzymał podstawy skarżonych decyzji.

Sąd ustalił, co następuje:

L. S. (1) (ur. (...)) pobiera emeryturę przyznaną decyzją z 01.03.2013 r. Na skutek wniosków L. S. (1) o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji oraz o dodatek pielęgnacyjny organ rentowy decyzjami z dnia 25 września 2024 r. odmówił prawa do tych świadczeń, albowiem orzeczeniem z 2.09.2024r. Lekarz Orzecznik ZUS ustalił, że L. S. (2) nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Po wniesieniu sprzeciwu, Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 20.09.2024 r. również nie stwierdziła u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Sąd czyniąc ustalenia, co do aktualnego stanu zdrowia wnioskodawczyni, dopuścił na tę okoliczność dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych odpowiednich specjalności, mając na uwadze rodzaj rozpoznanych u niej schorzeń. Biegli sądowi zostali zobowiązani do wypowiedzenia się czy u wnioskodawczyni nastąpiło naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, a więc czy jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, jeżeli tak, czy jest to niezdolność stała czy okresowa, a także od kiedy istnieje i jaki jest przewidywany okres jej trwania. Przy sporządzaniu opinii biegli uwzględnili zgromadzoną w sprawie dokumentację medyczną oraz przeprowadzili badanie odwołującej.

Biegli lekarze sądowi z zakresu kardiologii i ortopedii i traumatologii rozpoznali u wnioskodawczyni: przewlekły zespół wieńcowy, przebyty rozległy zawał STEMI mięśnia sercowego w 2020r., przewlekłą niewydolność serca III NYHA, otyłość olbrzymią, hiperlipidemię, chorobę zwyrodnieniowa stawów kolanowych, zaburzenia depresyjne i lekowe mieszane.

Zaopiniowali, iż schorzenia i stopień ich zaawansowania powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawczyni od 11.01.2025 r. do 11. 01. 2026 (opinia k. 24-25). Biegli szczegółowo omówili dane o stanie zdrowia wynikające z dokumentacji medycznej oraz badania. Stwierdzili, że u wnioskodawczyni nastąpiło naruszenie sprawności organizmu wynikające z nasilenia objawów niewydolności serca prawo oraz lewokomorowej, nasilona duszność po niewielkim wysiłku oraz duszność ortopnoe. Stwierdzono także cechy zastoju nad płucami oraz powiększoną wątrobę – co skutkuje koniecznością intensyfikacji leczenia niewydolności serca. Po przebytym przez wnioskodawczynię rozległym zawale występują nasilone zmiany dławicowe, w lutym 2024r hospitalizowana z powodu ostrego zespołu wieńcowego, kiedy to wstawiono dwa stenty. Do tego choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, co powoduje istotne ograniczenie w poruszaniu się.

Strony nie składały zastrzeżeń do sporządzonej opinii i Sąd przyjął ją jako miarodajny dowód w sprawie.

Sąd zważył, co następuje:

W myśl art. 2 ustawy z dnia 31.07.2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1936 ze zm.), świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi” (ust. 1). Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t. j. Dz.U. z 2022 r. poz. 504 ze zm.), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza określonej na datę wydania decyzji kwoty miesięcznie.

Ponadto świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie. Art. 7 ust. 1 pkt 1 tej ustawy stanowi, że w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy: ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy;

Natomiast zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t. j. Dz.U. z 2022 r. poz. 504 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Kwestię niezdolności do pracy reguluje art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, zgodnie z którym niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu (ust.1). Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (ust. 2) zaś częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (ust. 3). Jak stanowi art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowań, co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się: stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne. Natomiast w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji (ust. 5).

Pojęcie „niezdolność do samodzielnej egzystencji” ma szeroki zakres przedmiotowy. Swym zakresem obejmuje konieczność pielęgnacji określonej osoby, która jest jednocześnie całkowicie niezdolna do pracy. Dodatkowo obejmuje też konieczność udzielania pomocy, która sprowadzać się może do załatwiania elementarnych spraw życia codziennego (zakupy, wizyty lekarskie, por. wyrok SA w Gdańsku z 19.03.2013 r., III AUA 1577/12, SA w Rzeszowie z 6.03.2013 r., III AUA 1235/12). Wymienione wyżej przesłanki (opieka i pomoc) powinny wystąpić łącznie. Przedstawiona w opinii biegłych argumentacja wskazuje na okoliczności faktyczne uzasadniające ustalenie, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W zakresie niezdolności do samodzielnej egzystencji Sąd uwzględnił konkluzje opinii biegłych sądowych opiniujących w sprawie, którzy uznali odwołującą za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Sąd podzielił wnioski biegłych i w całości uwzględnił je przy rozstrzyganiu w sprawie. Opinia została sporządzona fachowo, w oparciu o aktualną wiedzę, przedstawione w niej wnioski poparte są odpowiednimi argumentami.

Ustalając datę początkową prawa do świadczeń (świadczenia uzupełniającego i dodatku pielęgnacyjnego) sąd miał na uwadze, że wnioskodawczyni miała przyznane te świadczenia do dnia 31 sierpnia 2024r, na mocy decyzji ZUS z 8 września 2023r. i z 5 września 2023 ( (...)). Kolejne wnioski o świadczenie uzupełniające i dodatek pielęgnacyjny złożone zostały w dniu 5 sierpnia 2024r. W myśl cytowanego wyżej przepisu, który wyraża zasadę ogólną obowiązującą w systemie ubezpieczeń społecznych, świadczenie przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie. Analiza dokumentacji medycznej, która stanowiła podstawę opiniowania jak i opinii biegłych w ocenie sądu daje podstawę do przyjęcia, że stan zdrowia odwołującej ulega systematycznemu pogorszeniu, a z pewnością brak jakichkolwiek dowodów, że uległ na jakimkolwiek etapie poczynając od 1 września 2024r polepszeniu. Zaś do 31 sierpnia 2024r. odwołująca miała przyznane świadczenia wskazanymi wyżej decyzjami. Biegli co prawda wskazali datę początkową niezdolności, która jest zbieżna z datą badania co nie oznacza, że taka niezdolność nie występowała wcześniej. Wręcz przeciwnie dokładnie analizując opinię biegłych nasuwa się jednoznaczny wniosek, że taka niezdolność u odwołującej występuje od lat, a jej stan zdrowia systematycznie się pogarsza. Dlatego też zdaniem sądu za datę początkową należało przyjąć 1 września 2024r tj. pierwszy miesiąc po złożeniu wniosku, w którym odwołująca traciła prawo do dotychczas przyznanych świadczeń. Zdaniem sądu przyjęcie daty początkowej wskazanej przez biegłych stanowiło by promowanie organu rentowego za błędnie wydane decyzje i zwolnienie z obowiązku wypłaty za pewien okres tych świadczeń, mimo ich oczywistej zasadności. Co do daty końcowej niezdolności w ocenie sądu zachodziły podstawy do podzielenia opinii biegłych stąd też taką ustalono w wyroku.

W związku z powyższym, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. należało orzec jak w sentencji wyroku.